Formularz personalizacyjny

Wypełnij formularz personalizacji diety. Po jego przesłaniu otrzymasz informacje dotyczące formy płatności oraz przyjęcia zlecenia.

Personalizacja diety

Imię i nazwisko

Numer telefonu

Wzrost

Wiek

Waga

Płeć

Aktywność fizyczna

Co ćwiczysz?/ Jaką formę ma twoja aktywność fizyczna?/Jaki sport uprawiasz?

Jak często ćwiczysz?

W jakim celu potrzebujesz diety?

Wypisz zdiagnozowane choroby i problemy ze zdrowiem

Czy posiadasz objawy związane z wyżej wymienionymi problemami?

Korzystałaś/eś wcześniej z usług dietetyka?

Czy kiedyś stosowałaś/eś jakąkolwiek dietę? Jakie przyniosła skutki?

Podaj produkty, na które masz alergię lub ich nie tolerujesz

Wypisz produkty za którymi nie przepadasz i nie chcesz ich w diecie

Wypisz produkty, które lubisz jeść i chcesz, aby znalazły się w diecie

Jaką ilość wody pijesz?

Palisz papierosy?

Pijesz alkohol?

W jakich godzinach pracujesz?

Niektóre posiłki będą wymagały spożycia w pracy.

Czy posiadasz w pracy urządzenie pozwalające na podgrzanie posiłku?

Mikrofala; kuchenka gazowa; płyta indukcyjna

Jaką formę ma twoja praca?

Biurowa/kierowca/praca stojąca itp.

Jeśli pamiętasz, podaj posiłki które jadłaś/eś w ciągu ostatnich dwóch dni

Czy posiadasz aktualne badania krwi?

Czy przyjmujesz jakieś leki? Podaj nazwę i dawkę

Napisz dodatkowe informacje ważne dla dietetyka

Spersonalizuj dietę